Les petits accidents domestiques : la confusion entre deux unidoses

Aujourd’hui, je suis tombée sur ça : un article mettant en garde sur la confusion des dosettes de produit. En effet, il existe des formats unidoses de collyre, sérum physiologique, borax ou chlorexidine, pour ne citer qu’eux, qui ont la fâcheuse tendance de se ressembler comme deux gouttes d’eau. Je n’avais jamais lu un tel article. Mais qui peut confondre les unidoses de produits différents ? Franchement, QUI ? Eh bien moi par exemple, cela m’est arrivé quand mon loulou était plus petit, il y un an ou plus : pensant utiliser du sérum phy, j’ai utilisé de la chlorexidine… pour nettoyer le nez de mon Zebulon. Quand il a hurlé, je me suis dit « dis-donc, il réagit pas comme ça d’habitude ». Je lui fais vite fait la deuxième narine… pensant abréger les souffrances. Et là je me rends compte qu’il y a un sérieux problème. La fatigue aidant, j’avais oublié qu’il y avait des dosettes de deux produits différents dans la même pochette de soin… En regardant de plus près, effectivement je m’étais bien trompée. Exténuée, complètement à côté de mes pompes, je n’avais pas vérifié. En main, rien ne m’a tapé dans l’œil. Rien. Au point donc de lui injecter le produit dans la narine… Pauvre petit Zebulon… Par chance j’avais le numéro du centre antipoison dans mon téléphone. La dame m’a conseillé de rincer beaucoup au sérum physiologique. Le risque : brûler les muqueuses. Tout m’est passé par la tête… Un accident bête que j’aurais pu éviter… Heureusement il s’est calmé avec les rinçages et une bonne tétée…

Et il faut croire que je ne suis pas la seule à qui c’est arrivé. Malheureusement. La dame du centre antipoison m’a effectivement indiqué, bien désolée et blasée, que c’était l’un des accidents les plus répandus.
Et là, je me suis dit qu’il y avait comme un problème. On peut tromper une fois mille personnes. On peut tromper mille fois mille mais on ne peut pas tromper…
Bref, si c’est un incident fréquent, il faut faire quelque chose non ? Pour Zebulon, cela n’a pas été grave. Mais pour d’autres… Un cas de décès a tout de même été rapporté. En 2010, un bébé de 2 mois avait reçu de la chlorexidine à la place du sérum physiologique pour nettoyer son nez… Et il avait dû être hospitalisé d’urgence à cause de convulsions… Il y a donc 4 ans.

Il y a quelques jours, l’ANSM – l’agence nationale de sécurité des médicaments et des produits de santé – a lancé une campagne d’information sur ces risques de confusion appelée « Une dosette peut en cacher une autre ».
Voici quelques chiffres révélés par la structure mise en place par l’ANSM afin de collecter et gérer les erreurs médicamenteuses :

– Les victimes de l’erreur sont les nourrissons dans 42 % des cas, les nouveaux-nés dans 4 % des cas et les enfants dans 20 % des cas.
– Dans 88 % des cas, l’erreur a eu lieu au domicile par l’entourage du patient ou le patient lui-même. 6 % des erreurs sont réalisées par un professionnel de santé.

Ok donc la fatigue n’est peut-être pas une excuse. Il y a un réel problème avec ces unidoses si même les professionnels se font avoir.

Et aussi :

– Dans 64 % des cas, il s’agit de confusions entre une solution pour lavage nasal et /ou oculaire (majoritairement le sérum physiologique) et une solution pour application cutanée (telle que chlorhexidine ou eau oxygénée).

Alors c’est bien, c’est une bonne idée de faire une campagne de sensibilisation concernant ces risques de confusion. Mais changer les contenants ne serait pas plus prudent ? Car ma dosette que j’avais confondu avec du sérum phy était strictement identique. Seule l’étiquette différait. Alors que des dosette opaques de couleur différente ou d’un tout autre format serait plus prudent et éviterait les méprises.

L’ANSM préconise d’ailleurs :

« Des mesures de minimisation du risque sont à l’étude pour minimiser ces erreurs dues en majorité à la similitude des conditionnements et ainsi les conséquences graves qui peuvent en découler, telles que :

• des modifications de l’étiquetage ;

• des modifications de la forme du conditionnement ;

• l’opacification ou la coloration des conditionnement ;

• la possibilité de colorer les solutions. »

Si cela vous arrive, appelez le centre antipoison directement. (J’ai gardé en mémoire sur mon téléphone ce numéro, ce que devrait faire tout parent, vraiment, c’est LE numéro à avoir, car quand un accident arrive, le temps peut jouer en notre défaveur. Agir rapidement peut même se révéler vital. Bon je m’en suis déjà resservi hein, mon Zebulon ayant eu la bonne idée de manger la terre de ma plante…) Voici les numéros des centres antipoison en France :

ANGERS
02 41 48 21 21

BORDEAUX
05 56 96 40 80

LILLE
0800 59 59 59

LYON
04 72 11 69 11

MARSEILLE
04 91 75 25 25

NANCY
03 83 22 50 50

PARIS
01 40 05 48 48

STRASBOURG
03 88 37 37 37

TOULOUSE
05 61 77 74 47

Plus d’info ici sur les centres de antipoison et de pharmacovigilance.